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中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的文化關(guān)切

作者：范瑞平（香港城市大學(xué)公共及國(guó)際事務(wù)學(xué)系）；鄧蕊（山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院）

來(lái)源：作者授權(quán)儒家網(wǎng)發(fā)布，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2025年第5期

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[摘要]醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與文化緊密相連，中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)對(duì)中國(guó)文化的關(guān)切。原則主義理論存在誤區(qū)，因?yàn)橹蛔⒅卣{(diào)節(jié)性原則而忽視構(gòu)成性原則，缺乏對(duì)具體文化所體現(xiàn)出來(lái)的調(diào)節(jié)性原則與構(gòu)成性原則進(jìn)行反思平衡，忽視了具體文化之間對(duì)于不同構(gòu)成性原則的相互學(xué)習(xí)和借鑒。是各個(gè)文化中的構(gòu)成性原則創(chuàng)建了新的社會(huì)實(shí)在，因?yàn)樗鼧?gòu)成一個(gè)文化的價(jià)值觀和生活方式，從而使得每種具體文化都有其特殊性。文化之間更應(yīng)該相互學(xué)習(xí)構(gòu)成性原則，它可以解釋、細(xì)化和實(shí)施重要的調(diào)節(jié)性原則提供實(shí)質(zhì)內(nèi)容。中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的文化關(guān)切的方法論是在調(diào)節(jié)性原則和構(gòu)成性原則之間進(jìn)行反思平衡。

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[關(guān)鍵詞]儒家生命倫理學(xué)；調(diào)節(jié)性原則；構(gòu)成性原則；反思平衡

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杜治政教授倡議“中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程”，這一號(hào)召意義重大。筆者認(rèn)為，這一號(hào)召與“文化關(guān)切”，特別是“中國(guó)文化關(guān)切”有著密切關(guān)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之所以需要文化關(guān)切，可以從全球時(shí)髦的原則主義生命倫理學(xué)的理論誤區(qū)來(lái)看，也可以從西方文化的特殊性以及文化之間相互學(xué)習(xí)的必要性來(lái)看。在此基礎(chǔ)上，我們需要探討與中國(guó)文化相關(guān)的中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的適當(dāng)方法論問(wèn)題，推進(jìn)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。

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1為什么需要文化關(guān)切

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大家都會(huì)同意，醫(yī)學(xué)至少包含兩個(gè)部分，一個(gè)是醫(yī)學(xué)科學(xué)部分，一個(gè)是醫(yī)學(xué)人文部分。當(dāng)然還有些學(xué)者可能會(huì)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)包含藝術(shù)的部分，那也沒(méi)錯(cuò)，筆者在這里姑且不論。就前面兩個(gè)部分來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)科學(xué)追求科學(xué)知識(shí)，科學(xué)知識(shí)主要是因果性以及概率性知識(shí)；但醫(yī)學(xué)人文追求的主要是關(guān)于人的意義和價(jià)值的知識(shí)。那么人的意義和價(jià)值的知識(shí)是如何得來(lái)的呢？毋庸置疑，這種知識(shí)是由文化給出的，是蘊(yùn)含在具體文化之中的，帶有顯著的文化特色。這樣一來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)勢(shì)必與文化緊密地聯(lián)系在一起。

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什么是文化？筆者查了一下人類學(xué)文獻(xiàn)，大體可以得到這樣的表述：文化強(qiáng)調(diào)一群人所共享的意義、價(jià)值、信仰、行為方式和藝術(shù)表達(dá)，是一個(gè)廣義且抽象的概念，它植根于人類社會(huì)的精神和認(rèn)知層面，體現(xiàn)了一群人的認(rèn)同和傳承[1]。大部分人并不區(qū)分文化與文明，但也有人愿意做出區(qū)分，強(qiáng)調(diào)文明是在一定時(shí)期和一定地理范圍內(nèi)達(dá)到一定程度的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治發(fā)展，具備較高的組織能力、文化成就和科技水平等特征[2]。簡(jiǎn)言之，如果一定要做區(qū)分的話，文化關(guān)注的是人們的思想、信仰和行為模式，而文明則更著重社會(huì)組織、技術(shù)進(jìn)步和制度發(fā)展。文化是文明的基礎(chǔ)，文明則是文化的一種具體表現(xiàn)。在本文中，筆者不對(duì)二者做細(xì)致區(qū)分，只是用文化這個(gè)大的概念來(lái)論述中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的文化關(guān)聯(lián)。文化體系包括物質(zhì)文化、精神文化、行為文化、語(yǔ)言文化、藝術(shù)文化等。倫理文化通常被視為精神文化的重要組成部分，其位置可以被看作是文化體系的核心，因?yàn)樗梢詾樯鐣?huì)提供價(jià)值導(dǎo)向，共享的倫理觀念能夠增強(qiáng)社會(huì)成員之間的凝聚力、促進(jìn)社會(huì)和諧，為個(gè)人和集體的行為提供規(guī)范，有助于維護(hù)社會(huì)秩序，倫理文化通常通過(guò)教育和傳統(tǒng)傳承下來(lái)，影響著一代又一代人的思維方式和行為習(xí)慣。因此，倫理文化在整個(gè)文化體系中占據(jù)重要地位，它不僅影響個(gè)人的行為選擇，還塑造了整個(gè)社會(huì)的價(jià)值觀和道德標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)倫理文化，文化得以傳承和發(fā)展，社會(huì)得以和諧與穩(wěn)定。

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鑒于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，在文化研究中我們需要特別側(cè)重研究倫理文化。倫理文化強(qiáng)調(diào)一群人所共享的道德意義、價(jià)值信仰和行為方式，體現(xiàn)一群人的道德認(rèn)同和傳承[3]。顯然，世界上存在著許多不同的文化，體現(xiàn)著許多不同的倫理文化。如在我們非常熟悉的名著《文明的沖突與世界秩序的重建》中，亨廷頓[4]講到世界上存在著七大類不同的文明：西方文明、東正教文明、伊斯蘭文明、印度文明、拉丁美洲文明、東亞文明、非洲文明。亨廷頓起初是講一個(gè)單獨(dú)的儒家文化的，但后來(lái)認(rèn)識(shí)到東亞文化的復(fù)雜性，儒釋道相結(jié)合，涵蓋中國(guó)、日本、朝鮮半島、越南等國(guó)家和地區(qū)，有的以儒家為主，有的不以儒家為主，所以他改為講“東亞文明”。實(shí)際上還是可以更細(xì)化一些，因?yàn)槿毡疚幕c中國(guó)文化還是有很大區(qū)別，南亞的泰國(guó)是佛教文化，等等?？傊?，從這些例子我們可以看出，世界上的確存在著很多明顯不同的文化。

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為什么醫(yī)學(xué)倫理學(xué)需要文化關(guān)切呢？我們可以做一個(gè)概括說(shuō)明。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有一定的獨(dú)立性，它不是跟著醫(yī)學(xué)科學(xué)走的，而是要評(píng)價(jià)、反思和規(guī)范醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，是確保醫(yī)學(xué)科學(xué)能在道德和倫理框架內(nèi)健康發(fā)展的重要保障。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探究人在醫(yī)療境遇中的意義和價(jià)值，而人的這種意義和價(jià)值是嵌入具體文化中的，所以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探究勢(shì)必聯(lián)系具體文化來(lái)進(jìn)行；中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)首先需要探究中國(guó)人在中國(guó)醫(yī)療境遇中的意義和價(jià)值，帶有中國(guó)的問(wèn)題特點(diǎn)和問(wèn)題意識(shí)，當(dāng)然需要聯(lián)系中國(guó)文化來(lái)進(jìn)行。這里筆者加了“首先”二字，是想澄清：筆者并不是說(shuō)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不做任何普遍的探究，只關(guān)心中國(guó)人的醫(yī)療倫理，那不是事實(shí)；筆者是想強(qiáng)調(diào)，中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的探究無(wú)法脫離中國(guó)的醫(yī)療境遇和中國(guó)文化的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行，因此勢(shì)必需要中國(guó)文化的關(guān)切。

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2原則主義的理論誤區(qū)

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原則主義（principlism）是這些年國(guó)際上最有影響力的全球化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。它的主要意思是說(shuō)：任何醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和實(shí)踐都是由一些普遍的、一般性的原則（筆者稱之為“調(diào)節(jié)性”原則）來(lái)指導(dǎo)的，這些原則是所有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的出發(fā)點(diǎn)，與具體文化無(wú)關(guān)。最具有代表性的就是比徹姆和丘卓斯[5]提出的、我們耳熟能詳?shù)乃脑瓌t：尊重自主、不傷害、有利、公正。原則主義理論認(rèn)為，所有不同的文化及其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)際上都是以這些普遍的原則為出發(fā)點(diǎn)的，而且也應(yīng)該以它們?yōu)槌霭l(fā)點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)其實(shí)踐、教學(xué)和研究。

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然而，儒家文化其實(shí)不是這樣認(rèn)為的。儒家文化的思想和實(shí)踐展示給我們的是倫理學(xué)并不是以一般性的調(diào)節(jié)性原則為出發(fā)點(diǎn)，而是以禮儀實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)的。如果我們一定要引用一個(gè)經(jīng)典論述來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)，那就可以引用孔子所指出的“克己復(fù)禮為仁”。仁是儒家最重要的美德和最重要的原則，那么怎么樣能夠達(dá)到仁呢？要克己復(fù)禮，要按照禮去做事，以禮為出發(fā)點(diǎn)。這個(gè)觀點(diǎn)與原則主義理論大相徑庭。

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你可能會(huì)反駁說(shuō)，以禮儀實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)可以，但禮不也是由原則指導(dǎo)的嗎？這倒也沒(méi)錯(cuò)。但原則主義的問(wèn)題是它忽略了一個(gè)非常重要的區(qū)別，即存在兩種不同類型的原則：一種是構(gòu)成性原則（constitutive principles），一種是調(diào)節(jié)性原則（regulative principles）[6]。這兩種原則類型很不一樣。儒家以禮儀實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)，即是以構(gòu)成性原則為出發(fā)點(diǎn)，而不是以調(diào)節(jié)性原則為出發(fā)點(diǎn)，而原則主義理論則是以調(diào)節(jié)性原則為出發(fā)點(diǎn)。以下筆者舉一些例子來(lái)說(shuō)明這兩種類型的原則之間的不同。

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很多文化都有其調(diào)節(jié)性原則，儒家文化當(dāng)然也有。儒家文化的“仁者愛(ài)人”就是非常明顯的調(diào)節(jié)性原則。還有“己所不欲，勿施于人”“己欲立而立人，己欲達(dá)而達(dá)人”等，都很有名?，F(xiàn)在經(jīng)常講的尊重人、以人為本、以病人為中心、病人利益第一，等等，都是調(diào)節(jié)性原則。四原則當(dāng)然也是明顯的調(diào)節(jié)性原則。調(diào)節(jié)性原則的形式是：“要做A”或者“不要做B”。它是一般性的，抽象的，適用于很多情況和境遇，雖然有時(shí)會(huì)有例外，但例外并不多（如“仁者愛(ài)人”，似乎在所有情況下都應(yīng)如此）。因此，大部分調(diào)節(jié)性原則似乎是與具體文化無(wú)關(guān)的。

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構(gòu)成性原則則很不同，它要具體、詳細(xì)和深入得多。例如，在中國(guó)文化中子女要給母親遞茶時(shí)，要用雙手，不要用單手，這個(gè)行動(dòng)構(gòu)成了“孝敬”；待客時(shí)給客人斟酒倒茶要“酒滿茶半”才構(gòu)成“尊重”；進(jìn)門(mén)后稍停一下，把門(mén)傳遞給下一位，構(gòu)成“禮貌”；進(jìn)電梯以后為后進(jìn)的人按一下電梯的“開(kāi)”鍵，而不是眼睜睜看著后來(lái)的人被電梯門(mén)夾一下，這構(gòu)成了“禮節(jié)”。也就是說(shuō)，構(gòu)成性原則非常具體地規(guī)定了你要在什么境遇下做什么事情才構(gòu)成一個(gè)適當(dāng)?shù)?、有價(jià)值的或有意義的行為。它的形式是“在境遇X，做Y，構(gòu)成了Z”。因此，構(gòu)成性原則是與具體境遇高度相關(guān)的，從而與具體文化高度相關(guān)，因?yàn)榫唧w境遇是在具體文化中呈現(xiàn)的。正如西諺說(shuō)：在羅馬就按羅馬人的方式做；同樣，儒家文化說(shuō)：入鄉(xiāng)隨俗。

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醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的親身經(jīng)歷往往可以說(shuō)明原則主義的第一個(gè)誤區(qū)。教這門(mén)課的教師很多都是哲學(xué)或其他人文社科背景，大家把課程的理論教學(xué)搞得挺好，講解很多調(diào)節(jié)性原則，但醫(yī)學(xué)生不感興趣。相反，當(dāng)一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)講醫(yī)學(xué)倫理學(xué)時(shí)，他們可能根本沒(méi)學(xué)過(guò)任何倫理學(xué)理論，但他們可以講一些親身經(jīng)歷、舉一些實(shí)際的例子來(lái)教學(xué)，醫(yī)學(xué)生卻很愛(ài)聽(tīng)。反思這個(gè)事情，想想問(wèn)題出在哪兒呢？醫(yī)生沒(méi)有理論，只講經(jīng)驗(yàn)，但他們的經(jīng)驗(yàn)中包含著豐富的構(gòu)成性原則，他們會(huì)告訴學(xué)生在什么情況下要做什么事情才是適當(dāng)?shù)?，學(xué)生就會(huì)聽(tīng)得津津有味，覺(jué)得這個(gè)東西對(duì)他們有用、重要。而倫理學(xué)教師講的那些倫理學(xué)理論都是理論性的調(diào)節(jié)性原則，都比較抽象，不具體，因而醫(yī)學(xué)生就覺(jué)得這東西太空洞、不適用，跟他們沒(méi)有太大關(guān)系。這其實(shí)就是原則主義理論的第一個(gè)誤區(qū)，即只注重調(diào)節(jié)性原則，忽視了構(gòu)成性原則。其實(shí)，即使不同文化使用相同的調(diào)節(jié)性原則，它們?cè)诂F(xiàn)實(shí)中的解釋往往也會(huì)產(chǎn)生很大的不同，因?yàn)檫@種解釋取決于各個(gè)文化的具體禮儀實(shí)踐，其中蘊(yùn)含著不同的構(gòu)成性原則。

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原則主義理論的第二個(gè)誤區(qū)是缺乏研究具體文化所體現(xiàn)出來(lái)的在其調(diào)節(jié)性原則與構(gòu)成性原則之間的反思平衡。其實(shí)每一個(gè)文化（至少每一個(gè)比較發(fā)達(dá)的文化），都需要在其構(gòu)成性原則與調(diào)節(jié)性原則之間進(jìn)行不斷的反思平衡。如儒家文化講誠(chéng)信、講勇敢，這是一些一般性的調(diào)節(jié)性原則，它們似乎普遍性地要求，面對(duì)任何一個(gè)病人，都要說(shuō)實(shí)話：如對(duì)于一位老年絕癥病人，依據(jù)誠(chéng)實(shí)原則就應(yīng)該實(shí)實(shí)在在地告訴她得了癌癥，預(yù)期壽命只有3個(gè)月且無(wú)法可治。但實(shí)際上，我們?cè)诰唧w的生活中都知道，存在一個(gè)強(qiáng)大的構(gòu)成性原則，它讓我們?cè)诿鎸?duì)一位80歲得了不治之癥的老奶奶時(shí)，絕不會(huì)告訴她只能活3個(gè)月的。這一構(gòu)成性原則才構(gòu)成了你在這一境遇中需要表現(xiàn)的孝敬、禮貌、適當(dāng)，壓倒了要求誠(chéng)實(shí)的調(diào)節(jié)性原則?？梢?jiàn)，構(gòu)成性原則與調(diào)節(jié)性原則之間也會(huì)發(fā)生沖突。這一例子并不是提示構(gòu)成性原則應(yīng)該永遠(yuǎn)壓倒調(diào)節(jié)性原則，而是提示具體的文化需要不斷在這二者間進(jìn)行反思平衡。

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原則主義理論的第三個(gè)誤區(qū)就是忽視了具體文化之間對(duì)于不同的構(gòu)成性原則的相互學(xué)習(xí)和借鑒，只想著根據(jù)自己文化的調(diào)節(jié)性原則來(lái)提出“普適原則”。這種做法不僅反映在比徹姆、丘卓斯的四原則，而且是當(dāng)代西方個(gè)人主義文化的一個(gè)顯著特征。調(diào)節(jié)性原則雖然更為一般、抽象，但也未必不會(huì)打上自己文化的烙印。例如，“尊重自主原則”就帶有明顯的當(dāng)代西方文化特征，其他文化、特別是非洲和亞洲文化，所倡導(dǎo)的其實(shí)不是“尊重自主原則”，而是“尊重關(guān)系原則”[7-8]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究不能只想著提出普適原則，認(rèn)為讓所有人都以這種原則為出發(fā)點(diǎn)、都應(yīng)該受這種原則的指導(dǎo)，就萬(wàn)事大吉了。其實(shí)這是原則主義的誤區(qū)。原則主義從西方產(chǎn)生，實(shí)際上反映了西方現(xiàn)代社會(huì)的調(diào)解性原則，不但隱去了西方現(xiàn)代社會(huì)的構(gòu)成性原則，而且忽視了其他文化有所不同的構(gòu)成性原則，這是需要我們引以為戒的。

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3西方文化的特殊性

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具體文化都是特殊的，西方文化也是特殊的，現(xiàn)代西方文化并不因其巨大的全球影響力就沒(méi)有了特殊性。這種特殊性實(shí)為各個(gè)文化中所流行的具體禮儀實(shí)踐所造成的，而禮儀實(shí)踐可由其構(gòu)成性原則表示出來(lái)。構(gòu)成性原則創(chuàng)建新的社會(huì)實(shí)在，構(gòu)成一個(gè)文化的價(jià)值觀和社會(huì)方式；而調(diào)節(jié)性原則是對(duì)原有實(shí)踐或行為的管理，以求改善和優(yōu)化，但并不創(chuàng)造新的實(shí)在。

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舉例來(lái)說(shuō)，哈佛心理學(xué)家Henrich[9]近年的一部心理學(xué)史著作獲獎(jiǎng)諸多，在國(guó)際上影響很大，對(duì)于禮儀實(shí)踐及其構(gòu)成性原則在人類道德發(fā)展中的巨大作用，也有啟發(fā)。書(shū)的標(biāo)題就很有意思：The Weirdest People in the World。它玩了一個(gè)英文“諧音?！保阂环矫妫皐eird”實(shí)際上是由western（西方的）、educated（受教育的）、industrialized（工業(yè)化的）、rich（富裕的）、democratic（民主的）這幾個(gè)單詞的首個(gè)字母組成；另一方面，這幾個(gè)字母組合在一起又構(gòu)成weird（怪異的）這個(gè)詞。作者的深意是想強(qiáng)調(diào)，這些西方人不只是一群受過(guò)教育的、工業(yè)化的人，還是一群怪異的人，因?yàn)樗麄兏澜缟掀渌幕械拇蟛糠秩耸遣灰粯拥?。?shū)中的論證比較復(fù)雜，在此筆者只概述其中兩個(gè)很有意思的例子，對(duì)于我們進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究應(yīng)該也有一些關(guān)聯(lián)作用。

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第一個(gè)例子是說(shuō)，大約在兩萬(wàn)年前到一萬(wàn)五千年前，人類的某些部落從游牧采集生活轉(zhuǎn)向了農(nóng)業(yè)定居生活。在這之前，人類的游牧采集生活已經(jīng)存在了幾百萬(wàn)年，是一套習(xí)慣的生活方式。轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)生活實(shí)際上對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)并不是一個(gè)有利的轉(zhuǎn)變，因?yàn)檫@種轉(zhuǎn)變帶來(lái)一個(gè)很大的變化，就是把食肉的飲食習(xí)慣改成了吃谷物等糧食的習(xí)慣，這樣一來(lái)個(gè)人就會(huì)長(zhǎng)得更瘦小、更容易生病、更可能早死。也確實(shí)有大量的考古學(xué)證據(jù)證明了這個(gè)結(jié)論。那么為什么這些部落還是愿意作出這種轉(zhuǎn)變呢？我們現(xiàn)在可能很難知道其全部的原因，但Henrich很有道理地推測(cè)說(shuō)，它可能就是一個(gè)新的價(jià)值觀帶來(lái)的一種選擇：可能這些部落的人覺(jué)得，顛沛流離的游牧采集生活是很不幸的，總是那么跑來(lái)跑去，弱小的孩子及其他弱勢(shì)人群就不容易活下來(lái)，婦女懷孕分娩也很困難，需要一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境才能讓這些人生存。所以他們決定選擇一個(gè)穩(wěn)定的生活。盡管本來(lái)強(qiáng)壯的人吃得差了、長(zhǎng)得瘦小了，也容易生病了，還可能早死，但能夠把那些弱勢(shì)的孩子救活，也有利于婦女的懷孕和分娩。Henrich認(rèn)為，這種轉(zhuǎn)變其實(shí)就是一個(gè)價(jià)值選擇造成的。盡管從最終結(jié)果看，農(nóng)業(yè)文明戰(zhàn)勝了游牧文明，由于農(nóng)業(yè)文明穩(wěn)定的生活環(huán)境最終帶來(lái)了人口的大量增長(zhǎng)，因而實(shí)力日益強(qiáng)大。但這種轉(zhuǎn)變絕不是因?yàn)楫?dāng)初這些部落預(yù)見(jiàn)到暫時(shí)忍受食物變差體格變小、將來(lái)一定會(huì)取得偉大的勝利而做出的。他們只是決定，應(yīng)該選擇一個(gè)穩(wěn)定的生活環(huán)境，以便讓弱勢(shì)的孩子和女人們存活下來(lái)。

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另一個(gè)非常有見(jiàn)地的例子反映該書(shū)的主要觀點(diǎn)。Henrich認(rèn)為，很多西方文化研究對(duì)于西方如何達(dá)到今天這樣高度繁榮的原因有很多誤解。在他看來(lái)，最重大的原因其實(shí)是16世紀(jì)馬丁?路德的宗教改革。路德反感羅馬天主教的腐敗，因?yàn)榻虝?huì)欺騙人們必須給教會(huì)捐錢(qián)才能夠得救、才能上天堂。路德說(shuō)信教者最需要做的，是每一個(gè)人都得自己去識(shí)字、去讀圣經(jīng)，你自己要跟上帝直接溝通，才有可能得救，而不是聽(tīng)教會(huì)在那里胡扯。路德這個(gè)強(qiáng)大的宗教信念很快得到了眾多信男信女的接受并廣為傳播。作為一部心理學(xué)史的著作，Henrich對(duì)此做了更多認(rèn)知心理學(xué)分析，通過(guò)研究腦結(jié)構(gòu)測(cè)試的資料，發(fā)現(xiàn)人是否識(shí)字對(duì)腦結(jié)構(gòu)的改變很大：人能識(shí)字會(huì)讀書(shū)之后，其大腦皮層前葉部分就會(huì)加厚很多。識(shí)字改變了人的認(rèn)知能力，包括視覺(jué)處理、面部識(shí)別、記憶特征、數(shù)值精確度、問(wèn)題解決能力，等等，都會(huì)發(fā)生根本性的改變。作者為這些結(jié)論提供了很多心理學(xué)的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。因而，隨著越來(lái)越多的母親識(shí)字并接受了正規(guī)教育，它也開(kāi)始改變家庭規(guī)模、婚姻模式、兒童健康和認(rèn)知發(fā)展。這些心理和社會(huì)變化還促進(jìn)了更快的創(chuàng)新以及建立新的制度，也促進(jìn)了更大的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，最終達(dá)成了西方社會(huì)強(qiáng)大的科技創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)繁榮。這并非說(shuō)路德的宗教改革是唯一的原因，但如果去追溯其中的因果鏈，它的確是一個(gè)非常重要的原因。這個(gè)原因當(dāng)初跟經(jīng)濟(jì)繁榮科技創(chuàng)新根本沒(méi)有關(guān)系，只是說(shuō)如果你要信上帝、進(jìn)天堂，你就必須自己去讀圣經(jīng)；要想自己讀圣經(jīng)，你就必須先識(shí)字。就是這個(gè)觀念帶來(lái)的一系列強(qiáng)大的因果過(guò)程，對(duì)于西方社會(huì)產(chǎn)生了這樣一系列重大的變化，造就了今天的西方文化特征。

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這兩個(gè)例子雖然來(lái)自心理學(xué)研究，但對(duì)倫理學(xué)研究也有很多的啟示。第一個(gè)啟示是，某些重大的歷史發(fā)展可能是來(lái)源于人的倫理觀念或倫理原則的創(chuàng)建。第二個(gè)啟示是，這些原則可能不是調(diào)節(jié)性原則，而是構(gòu)成性原則。因?yàn)橹挥袠?gòu)成性原則才有創(chuàng)造性和具體性。在第一個(gè)例子中的構(gòu)成性原則可能是：“在選擇居住方式時(shí)，穩(wěn)定的、保護(hù)弱者的方式構(gòu)成了良好生活。”倫理學(xué)的目標(biāo)就是追求良好生活，這樣一個(gè)構(gòu)成性原則的確引向了良好生活，并導(dǎo)致重大的歷史發(fā)展，確實(shí)是優(yōu)于游牧采集文化的倫理學(xué)。第二個(gè)例子中的構(gòu)成性原則可能是：“在信教的情況下，直接閱讀圣經(jīng)、直接同上帝溝通構(gòu)成了真正的信仰?！边@個(gè)非常具體的構(gòu)成性原則可能引發(fā)了西方社會(huì)的一系列歷史性巨大轉(zhuǎn)變，乃至于最后產(chǎn)生了現(xiàn)代西方文明。第三個(gè)啟示是，構(gòu)成性原則往往不是功利主義的，不是由直接追求最大快樂(lè)、最大幸福、最大強(qiáng)壯的欲望來(lái)驅(qū)動(dòng)的。上面兩個(gè)例子都表明構(gòu)成性原則不是直接追求經(jīng)濟(jì)價(jià)值的倫理原則，雖然最后可能達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但有點(diǎn)“歪打正著”的味道。第四個(gè)啟示是，不同文化應(yīng)該創(chuàng)造和追求自己所信奉的構(gòu)成性原則。這些原則不必直接確定更富、更強(qiáng)這種宏大目標(biāo)，而是類似儒家“何必曰利”“正其義不謀其利，明其道不計(jì)其功”所蘊(yùn)含的意思。

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這里并不是要把Henrich的研究作為定論來(lái)推崇。事實(shí)上，也有其他名著論證，不同文化的歷史遵循不同的道路前進(jìn)，其原因主要是地理環(huán)境的差異造成的[10]。不同文化特征究竟主要是由地理環(huán)境造成的還是文化觀念造成的（抑或其他原因），我們不必做定論。但我們有理由認(rèn)為，文化因素所起的作用是無(wú)法否認(rèn)的。因此，作為一門(mén)人文學(xué)科，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)勢(shì)必實(shí)施文化關(guān)切，因?yàn)槲覀儺?dāng)然關(guān)心人們?cè)卺t(yī)療境遇中如何追求他們的意義、實(shí)現(xiàn)他們的價(jià)值、維護(hù)他們的尊嚴(yán)，而這些，難以避免地統(tǒng)統(tǒng)緊扣在我們的文化禮儀實(shí)踐之中。

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4文化間的相互學(xué)習(xí)

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以上論證還提示，文化之間需要相互學(xué)習(xí)，因?yàn)楦鱾€(gè)文化都已發(fā)展出了一些各自精彩的禮儀實(shí)踐，包括醫(yī)學(xué)的禮儀實(shí)踐。因此，這種相互學(xué)習(xí)不應(yīng)該停留在只相互學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)性原則上。調(diào)節(jié)性原則是抽象的，似乎很容易相互接受，例如，誰(shuí)也不會(huì)反對(duì)“己所不欲，勿施于人”“人是目的不是手段”“自由、平等、正義”，等等。但是如何解釋這些原則，則是有點(diǎn)困難的，因?yàn)檫@類解釋往往會(huì)和具體禮儀實(shí)踐的構(gòu)成性原則聯(lián)系在一起。所以，文化間在相互學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)性原則的同時(shí)，也應(yīng)該相互學(xué)習(xí)構(gòu)成性原則。這種學(xué)習(xí)較為困難，因?yàn)轱L(fēng)俗習(xí)慣不同，其實(shí)就是不同文化所體現(xiàn)的“禮”的不同。但這類學(xué)習(xí)并非不可能。例如，我們現(xiàn)在排隊(duì)加塞、大聲喧嘩的現(xiàn)象已經(jīng)大為減少。這種學(xué)習(xí)可能是倫理學(xué)研究和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的關(guān)鍵部分之一，所謂“他山之石可以攻玉”。

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學(xué)習(xí)和借鑒其他文化中的構(gòu)成性原則，可以為我們解釋、細(xì)化和實(shí)施重要的調(diào)節(jié)性原則提供實(shí)質(zhì)內(nèi)容。例如，醫(yī)學(xué)倫理中的公正原則，沒(méi)有哪種文化會(huì)反對(duì)這一調(diào)節(jié)性原則，但什么是一個(gè)公正的醫(yī)療分配制度、真正的公正原則究竟要求什么樣的公共醫(yī)療政策及其改革，那就需要我們?nèi)タ纯床煌幕⒉煌w制中的公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、醫(yī)生待遇、病人自主等這些方面的具體設(shè)置，也就是說(shuō)，需要我們深入到不同文化的禮儀實(shí)踐的構(gòu)成性原則中去，才能夠真正了解其“公正”的實(shí)質(zhì)、關(guān)鍵和微妙之處。只有通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，同時(shí)反思自己的倫理文化的特質(zhì)，才能提出有價(jià)值的見(jiàn)解和論證[11]。其他醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題的研究可能也是如此。諸如什么是正確的生物醫(yī)學(xué)科技政策、什么是適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)決策模式，大概都需要通過(guò)不同文化間的相互學(xué)習(xí)來(lái)進(jìn)行研究，而這種學(xué)習(xí)不能只停留在一般的調(diào)節(jié)性原則方面，而是要在不同的構(gòu)成性原則方面進(jìn)行比較和分析。

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5醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的方法論

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相互學(xué)習(xí)不是照單全收。事實(shí)上，如上所述，各個(gè)文化之間的構(gòu)成性原則差別很大，很不相同。相比之下，雖然當(dāng)今不同文化之間的調(diào)節(jié)性原則都比較籠統(tǒng)、一般，似乎大體一致，但也不是毫無(wú)差別。例如，現(xiàn)代西方文化強(qiáng)調(diào)“尊重自主原則”，中國(guó)文化重視“尊重關(guān)系原則”。主要差別在于原則主義說(shuō)明帶有現(xiàn)代西方文化的強(qiáng)烈個(gè)人主義色彩，而儒家文化的實(shí)踐語(yǔ)言帶有顯著的家庭主義色彩。以醫(yī)療決策中的尊重為例，中國(guó)儒家的醫(yī)禮是家庭主義模式，醫(yī)療決策的道德責(zé)任主體則是家庭。在此模式中，病人是家庭中的一員，家庭在醫(yī)療環(huán)境中必須主動(dòng)參與其患病成員的醫(yī)療決策，這被視為天經(jīng)地義、自然合理。儒家醫(yī)禮體現(xiàn)著“家庭主權(quán)”或“家庭自主”，而不是“個(gè)人主權(quán)”或“個(gè)人自主”，它所體現(xiàn)的更多是一種尊重家庭關(guān)系原則，而不是尊重個(gè)人自主原則。文化之間的相互學(xué)習(xí)不能掩蓋不同之處，不能認(rèn)為一方絕對(duì)正確，采取拿來(lái)主義[12]。

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這一分析提示，不論是調(diào)節(jié)性原則還是構(gòu)成性原則，互相學(xué)習(xí)到底要學(xué)什么不學(xué)什么，也需要人們做出適當(dāng)?shù)姆此计胶鈦?lái)做出取舍。這就將我們引向中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程的文化關(guān)切的方法論探討。適當(dāng)?shù)姆椒ㄕ摯蟾胖荒苁欠此计胶夥?。篇幅關(guān)系，這里只能提個(gè)概要。首先，需要建立自己的倫理價(jià)值觀，這個(gè)倫理價(jià)值觀不只是一般的調(diào)節(jié)性原則，還要包括一些核心的、細(xì)致的構(gòu)成性原則。儒家文化傳統(tǒng)具有悠久深厚的倫理資源可供我們學(xué)習(xí)和借鑒：不僅有“惻隱之心”“仁者愛(ài)人”“醫(yī)者仁心”的調(diào)節(jié)性原則，還有發(fā)達(dá)的禮儀傳統(tǒng)，包括醫(yī)療禮儀傳統(tǒng)。也就是說(shuō)，醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值觀不能只包括一般的調(diào)節(jié)性原則，還要包括具體的構(gòu)成性原則。其次，在同其他文化對(duì)話學(xué)習(xí)的過(guò)程中，也要留意他們的構(gòu)成性原則，而不是只關(guān)注調(diào)節(jié)性原則。再次，既然自己的文化與其他文化都包括這兩類不同的原則，而且這兩類原則之間存在張力，它們既可能互相補(bǔ)充、也可能互相沖突，那么我們的文化關(guān)切勢(shì)必要在它們之間進(jìn)行一個(gè)反思平衡。也就是說(shuō)，反思平衡更多的就是要在調(diào)節(jié)性原則與構(gòu)成性原則之間來(lái)進(jìn)行：需要進(jìn)行細(xì)致論述，不是一方永遠(yuǎn)壓倒另一方，既不是調(diào)節(jié)性原則永遠(yuǎn)壓倒構(gòu)成性原則，也不是構(gòu)成性原則永遠(yuǎn)壓倒調(diào)節(jié)性原則，而是要具體情況具體分析，分門(mén)別類，區(qū)別對(duì)待。最后，還需要訴諸綜合的實(shí)踐智慧。

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還要注意的是，倫理學(xué)探討不能靠提出新名詞來(lái)代替分析性研究。提出一個(gè)新名詞看似很有吸引力，但它無(wú)法代替詳實(shí)的分析論證，而且恐怕沒(méi)有實(shí)際的用處。特別是在制定指導(dǎo)原則時(shí)，不能只提出調(diào)節(jié)性原則，還要提出構(gòu)成性原則。想要通過(guò)提出三條五條宏大的調(diào)節(jié)性原則，就能指導(dǎo)中國(guó)的科技進(jìn)步和文明發(fā)展，可能是無(wú)濟(jì)于事的。

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6結(jié)語(yǔ)

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中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是中國(guó)倫理文化的一部分，“中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程”就是在召喚重新探索和發(fā)揮中國(guó)倫理文化的底蘊(yùn)、價(jià)值和作用，以促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床實(shí)踐在中國(guó)社會(huì)的健康發(fā)展和進(jìn)步。中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再啟程是個(gè)良好的倡議，當(dāng)我們倡導(dǎo)再啟程時(shí)，這不僅僅是一個(gè)口號(hào)，更是對(duì)中國(guó)倫理文化深厚底蘊(yùn)的重新探討與挖掘。這一倡議旨在引導(dǎo)我們重新審視和發(fā)揮中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指導(dǎo)作用。特別是，本文強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究不能只停留在一般的調(diào)節(jié)性原則上，而是要深入到醫(yī)療實(shí)踐的構(gòu)成性原則中去，甚至需要從側(cè)重調(diào)節(jié)性原則的研究轉(zhuǎn)向側(cè)重構(gòu)成性原則的研究，這樣才能針對(duì)具體問(wèn)題，探討它們之間的反思平衡，以為中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展作出切實(shí)的貢獻(xiàn)。

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