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簡(jiǎn)論儒家生命倫理學(xué)“四原則”

作者：楊國(guó)利（航天中心醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系促進(jìn)部）

來(lái)源：作者授權(quán)儒家網(wǎng)發(fā)表，原載《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2017年第2期

時(shí)間：孔子二五六八年歲次丁酉閏六月廿四日甲戌

          耶穌2017年8月15日

摘要：儒學(xué)能否復(fù)興的關(guān)鍵取決于其理論的解釋力，對(duì)現(xiàn)實(shí)的建構(gòu)力，以及其對(duì)西方文化的比較優(yōu)勢(shì)等三大方面。本文嘗試的是在生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中探討儒學(xué)的解釋與建構(gòu)力，以及其比較優(yōu)勢(shì)。(1):“由大量相互沖突的初始原則構(gòu)成的”西方生命倫理學(xué)，當(dāng)其被拿來(lái)并原封不動(dòng)地進(jìn)入中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，且成為中國(guó)臨床倫理活動(dòng)的指導(dǎo)原則時(shí)，必會(huì)引發(fā)諸多問(wèn)題，甚至可能令本土文化支撐的醫(yī)患道德倫理基礎(chǔ)崩潰，同時(shí)引發(fā)新的道德與倫理困境與混亂，因此建構(gòu)儒家生命倫理學(xué)是必要的、必須的。(2):倫理學(xué)中的原則主義與情境主義之間如何平衡與妥協(xié)不僅是現(xiàn)實(shí)生活的難題，更是生命倫理學(xué)永恒的挑戰(zhàn)，孔子思想為戰(zhàn)勝此種挑戰(zhàn)提供了思想源。(3):與西方文化中政治化的公平概念不同的是，孔子儒學(xué)的公平思想不僅具有外在的自然基礎(chǔ)，而且是標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的道德倫理原則，這是孔子儒學(xué)比較優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)、來(lái)源與根本保證。(4):儒學(xué)思想的基礎(chǔ)與主體是原則主義的，且不拒絕情境主義。(5):與西方生命倫理學(xué)”四原則"不同的是在儒學(xué)"四原則"中，公平和尊重自主這兩個(gè)道德倫理原則都屬于原則主義的范疇，而“知止”與功利主義的不傷害或有利原則兩者是情境主義的基礎(chǔ)。(6):“知止”原則是儒學(xué)道德美德與倫理原則的內(nèi)在核心精神所在，而在儒學(xué)諸外在的道德倫理原則中公平是第一原則。

關(guān)鍵詞：孔子儒學(xué)；公平；尊重自主；有利原則；人文醫(yī)療

中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)中存在的諸多現(xiàn)實(shí)的倫理學(xué)問(wèn)題之成因，既有現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境多樣性與復(fù)雜性的一面，更有拿來(lái)主義的倫理學(xué)理論本身不僅有問(wèn)題而且水土不服的一面。這兩方面的問(wèn)題互相影響、相互交叉，不僅令微觀的臨床醫(yī)療陷入更深的困境，也令宏觀醫(yī)療政策充滿不確定與盲目性。例如，人民日?qǐng)?bào)曾發(fā)文感嘆:中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越被格式化為消費(fèi)者關(guān)系。

“由大量可能相互沖突的初始原則構(gòu)成的^[6]376”西方生命倫理學(xué)，其內(nèi)在的分裂、矛盾在西方本土的學(xué)術(shù)界內(nèi)部所引發(fā)的爭(zhēng)論，莫衷一事，真可謂百病纏身。當(dāng)這種內(nèi)部分裂、內(nèi)在充滿問(wèn)題的外來(lái)文化理論，被拿來(lái)且強(qiáng)勢(shì)指導(dǎo)中國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，其對(duì)臨床醫(yī)療活動(dòng)的影響，可謂既有積極性的一面，但更多的可能是令臨床醫(yī)療活動(dòng)中存在的倫理問(wèn)題更復(fù)雜、更嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)舊病未愈，新病又層出不窮的現(xiàn)象，以及還可能造成原本沒(méi)有倫理問(wèn)題的醫(yī)療活動(dòng)，反而因?yàn)橐肓擞袉?wèn)題的倫理原則，進(jìn)而引發(fā)了全新的倫理問(wèn)題，破壞了醫(yī)療本來(lái)的和諧性。

拿來(lái)主義者忘記獨(dú)立思想能力，他們的倫理鼓噪常自相矛盾。例如，一方面在科研倫理中鼓噪，只要知情同意，自愿自我選擇出賣身體作試驗(yàn)品，這種交易可以得到道德辯護(hù)，但是同樣的知情同意，自愿自我選擇出賣自己身體一部分的某器官(例如代孕或器官買賣)，就得不到道德辯護(hù)。因此，建構(gòu)中國(guó)生命倫理學(xué)，重樹(shù)和培養(yǎng)獨(dú)立的倫理思想風(fēng)氣與能為，以解決中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，已經(jīng)成為了中國(guó)醫(yī)學(xué)界必須要面對(duì)和解決，且是刻不容緩要處理的重大任務(wù)和使命。此外，基于中國(guó)文化的中國(guó)生命倫理學(xué)還有可能幫助解決、治療、治愈西方生命倫理學(xué)內(nèi)在固有的問(wèn)題與疾病。

面對(duì)“后現(xiàn)代的哲學(xué)困境”^[[1]]，美國(guó)生命倫理學(xué)家恩格爾哈特教授呼吁：“中國(guó)需要為自己建構(gòu)一個(gè)生命倫理學(xué)”^{[1] XI}。作為一種呼應(yīng)，本文粗淺地探討孔子儒學(xué)思想中的生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的獨(dú)立性、自主性及其價(jià)值。

一、儒家生命倫理學(xué)“四原則”的內(nèi)容

（一）、公平原則

傳統(tǒng)中國(guó)有關(guān)公平的文獻(xiàn)記錄散見(jiàn)于不同的文本中，例如①《禮記·大同》中的：“大道之行也，天下為公，選賢與能，講信修睦”^[[2]] ；②《孔子家語(yǔ)·論禮》中：“子夏曰：‘何謂三無(wú)私？’子曰：‘天無(wú)私覆，地?zé)o私載，日月無(wú)私照’”^[[3]];③《呂氏春秋·貴公》中：“昔先圣王之治天下也，必先公。公則天下平矣。平得于公。天下非一人之天下也，天下之天下也。陰陽(yáng)之和，不長(zhǎng)一類；甘露時(shí)雨，不私一物；萬(wàn)民之主，不阿一人。天無(wú)私覆也，地?zé)o私載也，日月無(wú)私燭也，四時(shí)無(wú)私行也。行其德而萬(wàn)物得遂長(zhǎng)焉^[[4]]”。

“大道”是自然界的共相，代表一般與普遍，是如日、月、星、辰等諸存在物之所以存在的共同基礎(chǔ)。在儒學(xué)中“大道”不是信條而是客觀現(xiàn)實(shí)與事實(shí)；“大道”不是人為主觀“密謀”的封閉信條，而是人人可見(jiàn)的開(kāi)放事實(shí)?！按蟮馈钡谋拘耘c本體是“公”；“選賢與能，講信修睦”則是“天下為公”所追求的目標(biāo)與結(jié)果，也就是“平”。因此，在儒學(xué)思想中“公平”這個(gè)名詞內(nèi)在的具有因果關(guān)系的屬性，而不是單純的、本體性的與簡(jiǎn)單性的獨(dú)立概念。“公平”是對(duì)作為自然存在物的大道及其本性最簡(jiǎn)約、最簡(jiǎn)單的描述、概括與總結(jié)?！按蟮馈币恢滦缘貙?duì)待萬(wàn)物的結(jié)果是萬(wàn)物間呈現(xiàn)出的差異性、多樣性和多重性，也就是“選賢與能”、或適者繁榮與適者生存。

公平的本體論重要許諾之一是平等。在自然中的關(guān)系分為兩大類，①是一對(duì)多的關(guān)系，②是一對(duì)一的關(guān)系。在描述一對(duì)多關(guān)系時(shí)用公平表述，而當(dāng)描述一對(duì)一關(guān)系時(shí)，用平等表述，它們的內(nèi)涵都是一致性。公平主要用于表述在上與下的關(guān)系中，上要對(duì)所有的下都保持一致性，而平等重點(diǎn)關(guān)注的是在平行性的關(guān)系中要保持相互間的一致性。例如人人生而平等的語(yǔ)句中所隱含的是人和人之間的平行性的平等關(guān)系；在我要公平話語(yǔ)中，通常所指向的是要向?qū)Υ艘粯訉?duì)待我，也就是要一致性地對(duì)待他人和我。

公平的本體論之另一重要許諾是公正?！疤煜聻楣钡墓街康氖菍?shí)現(xiàn)“選賢與能”。賢與能中所隱含的是差別、是不平等，因此差別和不平等是公的結(jié)果，也就是公正?！拔乙敝兴蟮牡氖窃诠降那疤嵯伦C明和證實(shí)我自己的獨(dú)特性，證明我與他人之間的不同。公正所指向、所描述的是個(gè)體的價(jià)值、個(gè)體的獨(dú)立性、獨(dú)特性，也就是差異性或比較優(yōu)勢(shì)，或曰個(gè)體自由、個(gè)人主義。

仁愛(ài)是公平的本體論之另一重要許諾。以公平為前提和基礎(chǔ)的“選賢與能”中所隱含的重要價(jià)值和意義之一是差等的愛(ài)，也就是“選”和“與”中對(duì)個(gè)體間差異的證實(shí)、證明。以“天下為公”為前提、以“選賢與能”為基礎(chǔ)的儒學(xué)差等的仁愛(ài)精神與原則不是歧視、不是偏見(jiàn)，而是公平、公正與平等的現(xiàn)實(shí)化與情感化。

公平的本體論許諾的核心精神是一致性，即孔子所言的“吾道一以貫之”^[[5]]中的一致性。公平不僅是儒學(xué)道德倫理的基礎(chǔ)與大前提，而且也是其首要的與無(wú)所不在的初始原則。例如儒學(xué)中庸的前提與基礎(chǔ)是天命，而天命就是大道、是公平：“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教。道也者，不可須臾離也；可離，非道也”^{[5] 25}。因此，在儒學(xué)中公平不僅應(yīng)是宏觀政策的基礎(chǔ)，更應(yīng)是醫(yī)生“不可須臾離也”的初始原則。

（二）、尊重自主原則

尊重與自主屬于兩個(gè)既相互關(guān)聯(lián)又不同的倫理道德原則。尊重是對(duì)象性的，因此其必存在于關(guān)系中，而自主則是本體性的、很個(gè)體化的原則。尊重是平等的本體論許諾及其實(shí)現(xiàn)方式，而自主則是公正的本體論許諾和其實(shí)現(xiàn)方式。因此，尊重自主也是公平的本體論許諾之一，更是其實(shí)現(xiàn)路徑和基本方法之一。

“天下為公”的公平所追求的目標(biāo)是“選賢與能”，而賢與能所指向的是差異，而差異則是自主的結(jié)果。有公平必有差異：外在的公平是衡量?jī)?nèi)在差異的尺度、標(biāo)準(zhǔn)與原則所在，而外在的差異是內(nèi)在自主的結(jié)果并由內(nèi)在不同決定。因此，以公平為前提的“選”和“與”意味著證明與證實(shí)差異，也意味著尊重差異、尊重自主，故：“天下為公”中的公平即是尊重自主。此外，為了防止與消除差異被極端化而導(dǎo)致?lián)p害與破壞尊重自主原則中的平等精神之風(fēng)險(xiǎn)，孔子又特別強(qiáng)調(diào):“鰥寡孤獨(dú)廢疾者皆有所養(yǎng)^[[6]]”，以此作為公平的底線原則，或曰消極的尊重自主原則，這樣就防止并消除了把殘疾人當(dāng)劣等人或沒(méi)有價(jià)值的生命的納粹主義，也就是不適者不會(huì)被主動(dòng)鏟除，并由此在根源于自然法則的天然公平與服務(wù)于人倫的倫理道德公平間構(gòu)筑了一道文化屏障。

只有許諾是不夠的。因此，如何將原則所許諾的理想變成可操作、可執(zhí)行、可實(shí)現(xiàn)的方法以及可分享和可共享的利益與實(shí)在，這不僅是倫理學(xué)，而且也是社會(huì)生活的重要問(wèn)題。在儒學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)《論語(yǔ)·里仁》中，通過(guò)對(duì)孝這一儒學(xué)重要道德倫理原則的討論，孔子對(duì)尊重自主原則的操作性、執(zhí)行性進(jìn)行了精彩、精細(xì)與精致的系統(tǒng)論述：“子曰：‘事父母：幾諫，見(jiàn)志不從，又敬不違，勞而不怨’。^{[5] 103}”這段話可以將其轉(zhuǎn)述成：如果出現(xiàn)了不一致的觀點(diǎn)、意見(jiàn)或決策時(shí)，①尊重意味著必須要提出自己的不同意見(jiàn)，即“幾諫”，相反隱匿不同意見(jiàn)這不是真尊重而是真不尊重，即“匿怨而友其人^{[5] 117}”真不是尊重；“于吾所言無(wú)所不說(shuō)^{[5] 180}”也不是真尊重；②尊重意味著服從，即“敬不違”：“敬”意味著尊重，“不違”指向的是服從與順從；③尊重意味著一種心態(tài)，即“勞而不怨”的服從中應(yīng)持有的一種主觀心理與情緒狀態(tài)。尊重他人意味著節(jié)制自己的思想與行為，也就是“于止，知其所止^{[5] 8}”中的“知止”原則。尊重即知止。尊重自主意味著知止，知止意味著節(jié)制，意味著原則主義，意味著：“禮之用，和為貴。先王之道斯為美，小大由之。有所不行：知和而和，不以禮節(jié)之，亦不可行也^{[5] 71}”。

（三）、不傷害或有利原則

在西方文化中，不傷害原則是功利主義的消極原則，而有利原則是其積極原則。在實(shí)踐中功利主義的這兩個(gè)原則是最具爭(zhēng)議并常常引發(fā)兩難沖突的原則。爭(zhēng)議與沖突的根源之一在于如何在原則主義的原則性與情境主義的具體性之間獲得平衡與妥協(xié)。

原則主義^[[7]]意味著根據(jù)外在的初始原則作為思想與行動(dòng)的選擇依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。與原則主義相對(duì)應(yīng)的應(yīng)是情境主義：它要求應(yīng)主要根據(jù)內(nèi)在的、現(xiàn)實(shí)的、個(gè)體化、具體化的內(nèi)在情感欲求及理性需求作為思想與行為選擇的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。在孔子儒學(xué)思想中的仁、義、禮、智、信、忠、孝等都具有原則主義的特征，而這些初始原則如何具體化為具體行為的具體準(zhǔn)則，以達(dá)成“講信修睦”的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)，就需要在原則主義和情境主義之間進(jìn)行平衡與妥協(xié)，這在儒學(xué)文本文獻(xiàn)中有具體案例供參照。

案例一?！霸佑羞^(guò)，曾皙引杖擊之。仆地，有間乃蘇，起曰：‘先生得無(wú)病乎？’魯人賢曾子，以告夫子。夫子告門(mén)人：‘參！來(lái)。汝不聞昔者舜為人子乎？小棰則待笞，大杖則逃。索而使之，未嘗不在側(cè)；索而殺之，未嘗可得。今汝委身以待暴怒，拱立不去，非王者之民，其罪何如？^[[8]]”在這個(gè)案例中，曾子當(dāng)時(shí)的行為屬于堅(jiān)守孝的初始原則之原則主義者，并得到了眾人的贊揚(yáng)。但是，孔子卻從不傷害與有利原則視角對(duì)曾子這樣的原則主義的孝行進(jìn)行了批判性反思，且對(duì)其持批評(píng)和否定的態(tài)度?？鬃诱J(rèn)為：作為初始原則的孝不是僵死的信條與教條，而是有彈性的并以能夠促進(jìn)生活和諧為目標(biāo)的功利主義準(zhǔn)則，因此在當(dāng)時(shí)的特定情景下曾子應(yīng)選擇逃走，而不是“敬不違”的尊重與服從。

案例二?！胺鹈Z召，子欲往。子路曰：“昔者由也聞諸夫子曰：‘親于其身為不善者，君子不入也?！鹈Z以中牟畔，子之往也，如之何？”子曰：“然，有是言也。不曰堅(jiān)乎，磨而不磷；不曰白乎，涅而不緇。吾豈瓠瓜也哉？焉能系而不食？^{[5] 258}”因孔子先有：“親于其身為不善者，君子不入也”這樣的教導(dǎo)與承諾，而這種承諾、教導(dǎo)在孔子的學(xué)生內(nèi)心中已經(jīng)外化為了一種初始原則，成為限制與節(jié)制孔子及其門(mén)生們的道德倫理性的行為準(zhǔn)則。因此，在子路看來(lái)孔子應(yīng)“佛肸召，子欲往”的意愿違反了他曾經(jīng)的諾言，違背了團(tuán)隊(duì)的初始原則。為此，孔子為自己的情境主義行為進(jìn)行了辯護(hù)：“吾豈瓠瓜也哉？焉能系而不食？”孔子的辯護(hù)是：諾言很重要，初始原則很重要，但是根據(jù)情境主義需求做出某種暫時(shí)性的、變通性選擇，并不意味著會(huì)破壞初始原則內(nèi)在的基本價(jià)值：“不曰堅(jiān)乎，磨而不磷；不曰白乎，涅而不緇”，即堅(jiān)硬的不會(huì)因?yàn)榉磸?fù)磨擦而喪失其固有的堅(jiān)硬本性，白的不會(huì)因?yàn)楸晃廴径鴨适浒咨膬?nèi)在本性。

在具體情境中面對(duì)原則主義和情境主義間的沖突，孔子也同樣的困惑與感嘆：“子曰：‘能以禮讓為國(guó)乎，何有？不能以禮讓為國(guó)，如禮何？’^{[5] 101}”“禮讓”意味著堅(jiān)持與堅(jiān)守原則主義，而“何有”則指向的是順從和順應(yīng)情境主義。對(duì)于具體情境中的個(gè)體而言，禮讓的原則主義常常意味著犧牲個(gè)人的現(xiàn)實(shí)利益，意味著放棄個(gè)人利益、意味著不公正。例如，空曠的大街上等待綠燈亮?xí)r再通過(guò)，喪失的是自己的時(shí)間與效率。在“禮讓”的原則主義的原則性與不禮讓的情境主義的具體性之間如何選擇與取舍、如何知止，以及何者更具優(yōu)先性，這不僅是常見(jiàn)的生活問(wèn)題，也是常見(jiàn)的道德倫理難題？

（四）知止原則

“知止”語(yǔ)出《大學(xué)》：“緡蠻黃鳥(niǎo)，止于丘隅。于止，知其所止，可以人而不如鳥(niǎo)乎？^{[5] 8}”在人倫、在人的思想行為中，要實(shí)現(xiàn)“知止”首先要“正名”：“名不正，則言不順。言不順，則事不成?！?sup>[5] 206正名之后是“定分”^[[9]]以劃定個(gè)體行為的邊界。有定分才能知止。

羅斯在《正當(dāng)與善》^[[10]]一書(shū)中有關(guān)義務(wù)譜系的討論，就是通過(guò)“正名”理清概念的內(nèi)涵與外延；“定分”確定行為邊界以“知止”。羅斯的“事實(shí)義務(wù)簡(jiǎn)單地說(shuō)就是我的真實(shí)義務(wù)。事實(shí)上，對(duì)羅斯來(lái)說(shuō)，倫理學(xué)的整個(gè)問(wèn)題可說(shuō)就是在任一既定的情況下了解什么是我的事實(shí)義務(wù)的問(wèn)題。當(dāng)然義務(wù)意味著，當(dāng)不考慮一個(gè)情況中的其他相關(guān)因素時(shí)，我應(yīng)該做什么”。

儒學(xué)的正名、定分與知止要求在各種各樣的可能性的具體情境中，特定當(dāng)事人要明白什么是當(dāng)下自己的事實(shí)義務(wù)，什么不是自己的事實(shí)義務(wù)，明確自己的行為邊界，即明確“知止”的正當(dāng)性與邊界所在?，F(xiàn)實(shí)中不知止所引發(fā)的問(wèn)題非常的復(fù)雜與嚴(yán)重，甚至是災(zāi)難性的。事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)務(wù)界似乎就從來(lái)都沒(méi)有對(duì)自己的義務(wù)進(jìn)行分類的意識(shí)、教育與主動(dòng)積淀。常常是：一句救死扶傷、實(shí)行人道主義的道德口號(hào)就混淆了社會(huì)分工的必要性與重要性，忘記了知止的重要性。醫(yī)務(wù)界、醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種不“知止”所導(dǎo)致的直接后果是出現(xiàn)“合成謬誤”、整體醫(yī)療無(wú)秩序與醫(yī)療的“癌性病態(tài)繁榮狀態(tài)”^[[11]]。

二、儒家生命倫理四原則的合理性與比較優(yōu)勢(shì)探討

（一）    公平背后“何物存問(wèn)題在”與中、西方公平觀間的異同

 “本體論的問(wèn)題，簡(jiǎn)言之就是關(guān)于何物存在的問(wèn)題，（也就是）討論兩種不同的問(wèn)題：一個(gè)是何物實(shí)際存在的問(wèn)題，另一個(gè)是我們說(shuō)何物存在的問(wèn)題，前者是關(guān)于本體論的事實(shí)問(wèn)題，后者則是語(yǔ)言使用中的所謂本體論的許諾問(wèn)題。^[[12]]”

西方文化中的“公正概念不是源自外在于社會(huì)的某些理性的或自然的基礎(chǔ)，而是源于隨著政治社群的發(fā)展而內(nèi)在提出的標(biāo)準(zhǔn)”^{[7] 227}；“現(xiàn)在的社會(huì)，無(wú)論從哪一方面看，除了平等的信條之外，再?zèng)]有別的基礎(chǔ)”^[[13]]。因?yàn)槠降扰c公正是內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)與信條，因此需要“為平等（這一信條）而密謀”^[[14]]。這種政治“密謀”的目的是“進(jìn)攻教會(huì)堡壘”^[[15]]，與教會(huì)思想進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，以建立“人類不再被視為墮落的被創(chuàng)造物，在負(fù)罪感的重壓下被迫勞動(dòng)^{[16] 60}”的新信條，并用新的政治信條代替“控制著人們的那些繁瑣的舊有習(xí)俗”^[[16]]。因此，西方的公平思想在本體論上沒(méi)有外在的事實(shí)基礎(chǔ)，而更多是沒(méi)有事實(shí)支撐的許諾、且主要是政治許諾。儒學(xué)公平的本體論之事實(shí)基礎(chǔ)是蘊(yùn)涵在諸如日、月、星辰等中的大道，大道就是日、月、星、辰等個(gè)別或殊相中的共相，而其本體論的許諾是一致性。因此，孔子儒學(xué)思想中的這些觀念背后有物存在，這決定了儒學(xué)的公平是描述性的客觀概念而非人為建構(gòu)的、單純的主觀觀念。故：建基于開(kāi)放事實(shí)的孔子儒學(xué)思想中的公平與公正原則是基于對(duì)自然存在的客觀描述性概念，而非主觀密謀或根據(jù)價(jià)值優(yōu)先原則進(jìn)行主觀選擇的結(jié)果。儒學(xué)的公平思想是始終如一、一以貫之地保持名詞概念的內(nèi)在一致性與完整性。儒學(xué)的公平思想不僅以外在的自然事實(shí)為依據(jù)與基礎(chǔ)，而且其本體論許諾也必受事實(shí)約束的。因此，具有客觀性的儒學(xué)公平其本質(zhì)特征是充滿確定性，而與之相反的是西方文化中主觀密謀的政治平等與公正則充滿了不確定性。

從西方啟蒙運(yùn)動(dòng)的思想來(lái)源看，有跡象和證據(jù)揭示并支持西方的平等觀可能受到儒學(xué)啟蒙^{[17]62，[[17]]}的結(jié)果。如果這一點(diǎn)能夠被證明證實(shí)，那么在公平思想方面中西文化就不存在相互間能否通約的問(wèn)題，而其本身就具有內(nèi)在的一致性，但因?yàn)槲鞣狡降扔^的無(wú)根與片面化吸收中國(guó)文化平等思想，由此可能造成中西文化平等觀間出現(xiàn)明顯的不同。例如：西方“生命倫理學(xué)的承諾之一乃是一種以個(gè)人權(quán)力為基礎(chǔ)的平等主義的政策^[1]Ⅴ”，而“天下為公，選賢與能”的儒學(xué)所承諾的應(yīng)是以公平為基礎(chǔ)的個(gè)人主義的衛(wèi)生保健政策。

儒學(xué)公平思想具有開(kāi)放與完整的統(tǒng)一性，而西方公平理論的突出特點(diǎn)卻是封閉與支離破碎性。在西方文化中的公正、平等、公平觀念是“源于隨著政治社群的發(fā)展而內(nèi)在提出的標(biāo)準(zhǔn)”，并因“密謀”而封閉。面對(duì)公平這名詞，密謀者們猶如面對(duì)同一頭大象的眾“盲人”，有足夠的空間進(jìn)行拼湊或密謀出各自的信條，學(xué)術(shù)也在密謀中百花齊放般繁榮。因此，“在自由主義的后傳統(tǒng)世界觀中產(chǎn)生的、正好匹配現(xiàn)代西方標(biāo)榜的個(gè)人權(quán)利、個(gè)人自主的自由主義倫理觀的特殊道德，在總體上是失衡的且不完整的”^[[18]]，原因或在于其平等思想是毫無(wú)外在事實(shí)基礎(chǔ)支撐的、不受約束的一種本體論許諾。

（二）    原則主義、情境主義之間的張力

原則主義^{[7] 376}通常是外在的與歷史性的，而情境主義則是內(nèi)在的與現(xiàn)實(shí)性的?！班嵢速I履”的經(jīng)典寓言故事充分展現(xiàn)了兩者間的不同：完全以尺子為標(biāo)準(zhǔn)選或制鞋，這是原則主義者；完全以腳試或造鞋時(shí)，這是情境主義者。現(xiàn)代生活中，在空蕩蕩的大街上仍然堅(jiān)守紅綠燈作為通行與否的標(biāo)準(zhǔn)，這是原則主義者；相反不遵守紅綠燈，而僅根據(jù)自己內(nèi)心對(duì)現(xiàn)實(shí)情境的判斷和當(dāng)下的內(nèi)在現(xiàn)實(shí)需求采取行動(dòng)，這屬于情境主義者。公平與尊重自主原則中的外在性，決定了它們與原則主義具有內(nèi)在的一致性，而有利和不傷害的功利主義的內(nèi)在性價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)決定了它們與情境主義間的一致性。

“天人合一”中“天”的外在性所指向的是原則主義，而“人”則代表著情境主義，“知止”在合一，即原則與情境間要達(dá)成統(tǒng)一性、一致性與和諧性。在人倫領(lǐng)域，天的公平所指向的是人的一般性與社會(huì)性，而人的公正所支撐的情境主義所指向的則是人的特殊性與個(gè)體性。每個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)都是歷史性、一般性的原則主義與現(xiàn)實(shí)性、特殊性的情境主義間的互動(dòng)過(guò)程，其知止的目標(biāo)在追求兩者間的通約與合一。

天的“道心”之原則主義與人的“人心”之情境主義間存在張力，即：“兩者雜于方寸之間，而不知所以治之，則危者愈危，微者愈微，而天理之公卒無(wú)以勝夫人欲之私矣。人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中?！?sup> [5]21即：與人欲中情境主義的私相比較，天理中原則主義的公本應(yīng)具有優(yōu)先性。儒學(xué)之存正天理之公在于養(yǎng)護(hù)人欲之私，而不是所謂的“存天理，滅人欲”。

（三）    作為自然法則與思想行為準(zhǔn)則的“知止”

源于對(duì)自然事實(shí)“緡蠻黃鳥(niǎo)，止于丘隅^[5]8”的觀察而建立的“知止”原則，首先是自然法則，而其在人倫領(lǐng)域所許諾的行為準(zhǔn)則是“克己復(fù)禮為仁”^{[5] 191}。在這里“仁”止于禮，而“禮”所指向的是原則主義，“己”所許諾的則是情境主義?，F(xiàn)實(shí)生活、現(xiàn)實(shí)醫(yī)療中各種法律、法規(guī)、規(guī)范或指南，以及諸如理性精神、科學(xué)精神等都屬于禮的范疇，而人的具體而現(xiàn)實(shí)的各種需求、欲望，以及情感活動(dòng)、主觀愿望都是情境主義的內(nèi)涵?！爸埂痹谟谝栽瓌t主義為核心，平衡原則主義與情境主義之間的矛盾與沖突。

在醫(yī)學(xué)上的原則主義拒絕個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與個(gè)案醫(yī)療，而情境主義則注重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與個(gè)案醫(yī)療。以病人生物性軀體的疾?。╠isease）為使命任務(wù)的科學(xué)醫(yī)療，其本質(zhì)是原則主義的；而以治療病人精神心理上的病痛（illness）為基本任務(wù)和使命的人文醫(yī)療，更傾向于情境主義，因?yàn)椴∪说木裥枨蟊旧砭褪呛芮榫郴?。原則主義是保證情境主義合理性、正當(dāng)性的前提和基礎(chǔ)。在具體醫(yī)療情境中，醫(yī)生的言行是止于并堅(jiān)持原則主義的公平性、理性和科學(xué)性，還是在堅(jiān)持或不違反原則的同時(shí)順應(yīng)情境主義的公正性、彈性與靈活性，這是決定醫(yī)療質(zhì)量高低的關(guān)鍵所在，更是衡量醫(yī)生醫(yī)療能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)科技醫(yī)療而言，原則主義比情境主義更重要,但在人文醫(yī)療^[[19]]過(guò)程中情境主義比原則主義具有更優(yōu)先的價(jià)值。

好醫(yī)生的基本能力在于知止，在其能夠?qū)⒃瓌t主義的原則性、理性與情境主義的靈活性、彈性進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。不論是醫(yī)療診斷決策，還是治療干預(yù)決策都是將原則主義的原則與情境主義中的現(xiàn)實(shí)具體情境間進(jìn)行通約或曰找到最大公約數(shù)的過(guò)程，也是將外在的初始原則有機(jī)地嵌入具體情境的過(guò)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該是即堅(jiān)持原則主義的科學(xué)與理性精神，又不失情境主義靈活性與彈性的專業(yè)人士，非常善于知止的專業(yè)人士。

三 、理論啟示

（一）儒家生命倫理學(xué)的獨(dú)立性與自主性

作為啟蒙運(yùn)動(dòng)的最重要的遺產(chǎn)之一的西方文化中的公平觀，盡管其可能是被儒學(xué)啟蒙的結(jié)果，但是作為本體論許諾與政治性信條，其無(wú)外在事實(shí)作基礎(chǔ)這一點(diǎn)不僅決定了其與儒學(xué)公平觀間的本質(zhì)差別，也決定了孔子儒學(xué)思想中的生命倫理學(xué)是完全不同于西方文化的、具有獨(dú)立與自主性的生命倫理學(xué)：儒家生命倫理學(xué)是內(nèi)在邏輯嚴(yán)謹(jǐn)且具有統(tǒng)一性的完整系統(tǒng)論，而西方生命倫理學(xué)則是各種初始原則的集合體。

（二）儒家生命倫理學(xué)的獨(dú)特性

在公平、尊重自主、不傷害和知止等儒學(xué)的四原則中，公平與尊重自主原則屬于原則主義的范疇，而不傷害的功利主義原則與知止原則主要屬于情境主義的原則，這一點(diǎn)是其與西方生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“四原則”^[7]間的巨大差異所在。

（三）儒家生命倫理學(xué)的價(jià)值

鑒于“現(xiàn)代的希望一直是試圖發(fā)現(xiàn)一種標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的道德^[1]1”，而孔子儒學(xué)的公平觀具有滿足“現(xiàn)代的希望”的潛力與潛質(zhì)，即成為標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的道德倫理原則所在。